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Formulaire d’information pour les cliniques


Si vous êtes médecin ou représentant d’une clinique et que vous souhaitez ajouter, supprimer ou modifier votre clinique à la liste des établissements où les vaccins sont administrés, nous vous invitons à remplir ce formulaire. Un représentant vous contactera dans les prochains 5 à 7 jours ouvrables afin de confirmer votre inscription sur Vaccins411.ca. Ce formulaire est également disponible, en tout temps, afin de mettre votre profil à jour.

Les champs marqués d’un * sont obligatoires.

 

   
 
   
 

 
Si autres, veuillez spécifier :

* Veuillez sélectionner tous les vaccins qui sont administrés à votre clinique/bureau.

 
Si autres, veuillez spécifier :

* Demandez-vous un âge minimum préalable à la vaccination ?
   
 

* Est-ce que votre clinique offre maintenant un service de prise de rendez-vous en ligne ?
   
 

* Offrez-vous des services de vaccination sur place aux compagnies, écoles, à domicile ou autre?
*Veuillez noter que si vous offrez ce service, nous ferons bientôt un suivi téléphonique aux prés de vous pour plus de détails.
   
 

Instructions spéciales ou notes
Septembre 2017